Compliance w antybiotykoterapii - komunikacja z pacjentem

Autor: lek. Monika Sojewska

Skrót informacji

• Antybiotykooporność uznaje się za jedno z większych zagrożeń dla zdrowia publicznego.
  
  
• Nieprawidłowe przepisywanie antybiotyków stanowi najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka narastania oporności na antybiotyki¹.
  
  
• Komunikacja z pacjentem i stosowanie się do zaleceń stanowią istotny czynnik w walce z lekoopornością.
  
  
• W 1945 roku Alexander Fleming odbierał nagrodę Nobla za odkrycie penicyliny, którego dokonał 17 lat wcześniej. Trudno sobie wyobrazić, że zaledwie 100 lat temu wiele chorób, które dziś uznawane są za niegroźne i łatwo uleczalne, wiązało się z poważnymi konsekwencjami².
  
  
• Pierwszy penicylinooporny szczep S. aureus opisano już w 1942 roku³. Od tego czasu oporność bakterii na antybiotyki stale narasta i wkrótce możemy wrócić do czasów sprzed wynalezienia penicyliny, gdy żadna z dostępnych substancji leczniczych nie będzie skuteczna w zwalczaniu infekcji [3]. Już teraz opisuje się szczepy bakterii oporne na większość obecnie używanych antybiotyków, m.in.: K. pneumoniae NDM+ (New Delhi Metallo-beta-lactamase) lub M. tuberculosis XDR (extensively drug resistant)^4,5.
  

Antybiotykooporność - przypomnienie

O lekooporności mówimy, gdy bakterie wykształcają mechanizmy neutralizujące antybiotyki, takie jak:

• enzymatyczną inaktywację antybiotyku,
• zmniejszenie przepuszczalności ściany komórkowej,
• aktywną eliminację substancji na zewnątrz,
• zmianę struktury miejsca docelowego,
• syntezę białek, które chronią miejsce działania antybiotyku⁶.

Szczepy oporne mogą powstać przy każdym użyciu substancji przeciwbakteryjnej³. Nieprawidłowe przepisywanie antybiotyków stanowi najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka narastania oporności¹. Dzięki racjonalnej antybiotykoterapii istnieje szansa na spowolnienie tego procesu⁷. Do elementów racjonalnej antybiotykoterapii należą^1,8:

• Stosowanie antybiotyku tylko w przypadku zakażenia o etiologii bakteryjnej.

Stosowanie antybiotyku w przypadku infekcji wirusowej sprawia, iż zwiększa się ryzyko narastania oporności lekowej i wystąpienia działań niepożądanych przy braku korzyści dla pacjenta. Do chorób, podczas leczenia których antybiotyki są często niewłaściwie przepisywane, należą infekcje górnych dróg oddechowych, na przykład ostre zapalenie oskrzeli.

• Stosowanie strategii czujnego wyczekiwania.

W niektórych przypadkach, na przykład w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego, wskazana jest obserwacja pacjenta, leczenie objawowe i włączenie antybiotykoterapii, dopiero gdy objawy nie ustąpią samoistnie lub nastąpi pogorszenie. By móc zastosować takie podejście, konieczna jest możliwość umówienia wizyty kontrolnej lub objaśnienie pacjentowi, kiedy powinien wdrożyć leczenie antybiotykiem.

• Minimalizacja błędów diagnostycznych lub opóźnionej diagnostyki.

Zdarza się, że antybiotyki przepisywane są zbyt późno lub wcale, mimo obecności wskazań. Na przykład, w przypadku nierozpoznania sepsy lub zaniechania badań przesiewowych chorób przenoszonych drogą płciową.

• Wybór odpowiedniego leku.

Empiryczny wybór antybiotyku oparty na lokalnych danych epidemiologicznych zwiększa szansę na eradykację bakterii powodujących zakażenie.

• Deeskalacja antybiotykoterapii empirycznej.

W przypadku ciężkich lub nawracających zakażeń, elementem leczenia jest pobranie materiału do hodowli bakteryjnej (posiewu) i włączenie antybiotykoterapii empirycznej, a po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego, zmiana terapii na celowaną i deeskalacja, czyli podanie leku o węższym spektrum zgodnie z antybiogramem. Dzięki temu zmniejsza się ekspozycję innych bakterii na lek. Tym samym spada prawdopodobieństwo narastania oporności.

• Prawidłowe dawkowanie i określenie czasu leczenia zgodnie z zaleceniami.

Prawidłowe leczenie zakażenia wiąże się z utrzymaniem odpowiedniego stężenia leku w miejscu zakażenia tak, by było równe lub wyższe niż MIC (minimalne stężenie hamujące). W przypadku stężenia niższego niż terapeutyczne, dochodzi do ekspozycji bakterii na antybiotyk, którego siła działania bakteriobójczego lub bakteriostatycznego spada. Może to doprowadzić do promowania organizmów, które wykształciły mechanizmy lekooporności. Dlatego tak ważne jest ustalenie czasu leczenia, dawek i odstępów między nimi, zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Po drugiej stronie stołu - dbanie o compliance

By odnieść pełny sukces terapeutyczny, konieczna jest współpraca pacjenta. Zaufanie i dobra komunikacja sprawia, że pacjenci częściej stosują się do zaleceń lekarza⁹. 15-minutowa wizyta nie sprzyja budowaniu trwałej, pełnej zaufania relacji lekarz - pacjent, jednak istnieje kilka łatwych metod, dzięki którym można zadbać o lepszą komunikację i komfort psychiczny chorego¹⁰.

• Mowa ciała - przyjęcie otwartej postawy, czyli np.: zwrócenie się twarzą do pacjenta, niekrzyżowanie rąk na ciele, wstanie z krzesła i podanie ręki pacjentowi na początku wizyty.
• Przeznaczenie odpowiedniej ilości czasu na wizytę - poświęcenie uwagi i nieprzyjmowanie pacjentów w pośpiechu sprawia, że chorzy znacznie lepiej oceniają wizytę.
• Dostosowanie języka do danego pacjenta - upewnijmy się, że rozumie on wszystkie zalecenia.

By pacjent odpowiednio stosował przepisane leki, musi wiedzieć, jak to zrobić.
Brzmi to jak oczywista oczywistość, jednak w biegu łatwo zapomnieć, jak ważne jest odpowiednie wytłumaczenie procesu leczenia, potencjalnych objawów niepożądanych i sytuacji, w których wymagana jest ponowna konsultacja lekarska. W celu zwiększenia skuteczności leczenia można sięgnąć po poniższe rozwiązania:

Edukacja pacjenta:

• Wytłumaczenie w przystępny dla pacjenta sposób dlaczego przepisujemy dany lek i, dlaczego ważne jest jego prawidłowe przyjmowanie sprawia, że pacjent czuje się współodpowiedzialny za proces leczenia. Dodatkowo, badania pokazują, że w przypadku braku wskazań do przepisania antybiotyków mimo życzenia pacjenta, wprowadzenie i omówienie leczenia objawowego znacząco podnosi ocenę i satysfakcję z wizyty¹¹;
• Jeżeli to możliwe, ograniczenie rozmowy do 3-4 najważniejszych informacji na temat choroby i leczenia¹⁰;
• W trakcie rozmowy z pacjentem użycie zwrotów takich jak: “Czy ma Pan / Pani jakieś pytania lub wątpliwości?”, “Czy chciałby Pan / Pani by coś wytłumaczyć w inny sposób?” zamiast “Czy wszystko jest zrozumiałe?”
• Poproszenie pacjenta o powtórzenie uzyskanych informacji przed końcem wizyty¹³;
• Wskazanie rzetelnych źródeł wiedzy, z których pacjent może skorzystać po zakończeniu wizyty.

Skorzystanie z nowych technologii:

• Obecnie na rynku dostępnych jest wiele aplikacji przypominających o konieczności zażycia kolejnej dawki leku np.: KtoMaLek, Weź Dawkę, MyTherapy

Gdy pacjent sprzeciwia się braniu antybiotyków

Częściej spotykamy się z sytuacją, w której pacjenci oczekują przepisania antybiotyku, nawet w przypadku braku wskazań, zdarzają się natomiast momenty, kiedy antybiotykoterapia jest konieczna, a pacjent odmawia jej stosowania. W artykule opublikowanym w BMC Public Health opisano najczęstsze przyczyny odmawiania przyjmowania antybiotyków:

• spodziewany zysk w postaci dłuższego zwolnienia lekarskiego lub zapomogi socjalnej,
• strach przed narastającą lekoopornością,
• poczucie, iż organizm jest na tyle silny, że sam poradzi sobie z infekcją,
• wcześniejsze złe doświadczenia z lekami,
• brak zaufania do lekarza¹⁴

Zaadresowanie powyższych przekonań, posiłkując się odpowiednią edukacją i komunikacją z pacjentem, jest kluczem do sukcesu. Gdy pacjent odmawia przyjęcia antybiotyków, warto wysłuchać jego wątpliwości i spróbować odpowiedzieć na wszelkie pytania w przystępny sposób, jednocześnie rozmawiając o przyczynach, dla których dany lek został wybrany. Fraza, której można użyć, to na przykład: “Słyszę, że ma Pan / Pani pewne obawy dotyczące stosowania antybiotyków. Czy jest coś co Pana / Panią szczególnie niepokoi?”¹⁵

Dodatkowo, informowanie o potencjalnych działaniach niepożądanych antybiotyku zwiększa zaufanie do lekarza i zmniejsza ryzyko przedwczesnego odstawiania antybiotyków. Pacjenci, a zwłaszcza matki małych dzieci uważają, że taka informacja powinna pojawić się zawsze w przypadku przepisania leków¹⁶.

Włączenie pacjenta w podejmowanie decyzji i ustalanie planu leczenia może także okazać się pomocne i prawdopodobnie zwiększa compliance¹². Na przykład, jeżeli dany lek można dawkować na różne sposoby, warto pozostawić wybór pacjentowi¹⁷.

Celem każdego postępowania leczniczego jest poprawa stanu zdrowia pacjenta. Indywidualny dobór terapii powoli staje się normą, jednak by osiągnąć pełny sukces, warto dobrać styl rozmowy i metody komunikacji do każdego pacjenta¹². Zajęcia z komunikacji medycznej stosunkowo od niedawna znajdują się w programie studiów. Są dostępne także w ramach kursów komercyjnych lub organizowanych przez niektóre izby lekarskie.

Piśmiennictwo:

1. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/core-elements/outpatient.html (ostatni dostęp 22.11.2021)
2. https://www2c.cdc.gov/podcasts/media/pdf/Antibiotics_Short.pdf (ostatni dostęp 21.11.2021)
3. https://www.cdc.gov/drugresistance/about.html (ostatni dostęp 24.11.2021)
4. https://www.gov.pl/web/wsse-poznan/klebsiella-pneumoniae (ostatni dostęp 21.11.2021)
5. https://www.who.int/news/item/27-01-2021-who-announces-updated-definitions-of-ext ensively-drug-resistant-tuberculosis (ostatni dostęp 21.11.2021)
6. Skarzynska, M.; Zajac, M.; Wasyl, D. Antibiotics and bacteria: Mechanisms of action and resistance strategieS. Adv. Microbiol.2020,59, 49–62
7. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance (ostatni dostęp 23.11.)
8. Żukowska A (red.), Hryniewicz W (red.). Rekomendacje Diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu - 2020. Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2020 http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/2021/01/rekomendacje-diagnostyki-terapii_2020.01.07.pdf
9. Hongran Zhang, Runtong Zhang, Xinyi Lu, and Xiaomin Zhu.Telemedicine and e-Health.Mar 2020.294-303. http://doi.org/10.1089/tmj.2018.0296
10. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/how-physician-body-language-canaffect-patient-interactions (ostatni dostęp 22.11.2021)
11. Mangione-Smith R, Zhou C, Robinson JD, Taylor JA, Elliott MN, Heritage J. Communication practices and antibiotic use for acute respiratory tract infections in children. Ann Fam Med 2015;13:221–7. http://dx.doi.org/10.1370/afm.1785
12. Atreja A, Bellam N, Levy SR. Strategies to enhance patient adherence: making it simple. MedGenMed. 2005;7(1):4. Published 2005 Mar 16. (ostatnie wejście 23.11.2021)
13. https://www.physicianspractice.com/view/patient-compliance-techniques-work (ostatnie wejście 22.11.2021)
14. Bagnulo, A., Muñoz Sastre, MT., Kpanake, L. et al. Why patients want to take or refuse to take antibiotics: an inventory of motives. BMC Public Health 19, 441 (2019). https://doi.org/10.1186/s12889-019-6834-x
15. Nowina Konopka M, Feleszko W, Małecki Ł (red.). Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2018.
16. Roberts RM, Albert AP, Johnson DD, Hicks LA. Can improving knowledge of antibiotic-associated adverse drug events reduce parent and patient demand for antibiotics? Health Serv Res Manag Epidemiol 2015;2. http://dx.doi.org/10.1177/2333392814568345
17. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Umiejętność komunikowania się z pacjentami. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2018